LÍQUIDO SINOVIAL

·         Encontrado nas cavidades articulares – viscoso.

·         Formado por um ultrafiltrado do plasma e tem essencialmente a mesma composição do plasma – fornece nutrientes para as cartilagens, além de lubrificar as faces articulares móveis.

COLHEITA

·         Aspirado do joelho com agulha – artrocentese.

Ø  Quantidade normal do líquido na cavidade articular do joelho: inferior a 3,5 ml – aumentando nos distúrbios.

Ø  Colhe-se um volume condizente com o que há.

·         Normal: não coagula.

·         Proveniente de articulações comprometidas pode conter fibrinogênio e formar coágulos.

Ø  Colhe-se amostras com anticoagulante e sem anticoagulantes. EDTA ou heparina para evitar a presença de artefatos.

Ø  Três tubos: um estéril e heparinizado para microbiologia; um heparinizado para hematologia e um não heparinizado para outros exames.

Ø  Amostra sem anticoagulante deve ser centrifugada.

·         A maioria dos distúrbios pode ser diagnosticada por exame dos cristais e microbiologia.

HEMATOLOGIA

·         Viscosidade: essencial para lubrificação apropriada.

Ø  Artrite diminui viscosidade.

ü  Vários métodos para medir viscosidade: o mais simples é observar se o líquido que cai da ponta de uma seringa forma fio: fio com 4 a 6 cm é normal!

·         Contagem celular: conta-se leucócitos e hemácias – imediatamente – câmara de Neubauer. Em líquido transparente não há diluição, mas quando está turvo ou sanguinolento há.

Ø  Normal: presença de menos de 200 leucócitos/µl.

Ø  Inflamações graves: 100.000/µl ou mais.

·         Diferenciação: linfócitos, monócitos, macrófagos e células do tecido sinovial – normal.

Ø  Neutrófilos: menos de 25%, mais que isso é sinal de infecção.

Ø  Se a contagem celular é alta, predominando linfócitos, indício de inflamação não-bacteriana.

ü  Contagem diferencial feitas em lâminas de esfregaços.

·         Identificação de cristais: usado no diagnóstico da artrite, importante.

Ø  Encontrados cristais de:

ü  urato monossódico (ácido úrico) – gota

ü  pirofosfato de cálcio – pseudogota.

ü  colesterol

ü  apatia – principal mineral encontrado nas cartilagens

ü  cristais de corticosteróides – resultantes de injeções.

ü  oxalato de cálcio e talco – contaminação.

Classificação	Significado Clínico	Achados
I.              Não inflamatórios	Distúrbios articulares degenerativos	Transparente, amarelo. Boa viscosidade. Leucócitos: menos de 5.000 Neutrófilos: menos de 30% Glicose normal – semelhante à glicose sanguínea.
II.            Inflamatórios	Problemas imunológicos, como artrite reumatóide e lúpus eritematoso.	Opaco, amarelo. Pouca viscosidade. Leucócitos: 2.000 a 100.000 Neutrófilos: mais de 50% Baixo nível de glicose. Possibilidade de auto-anticorpos.
III.           Sépticos	Infecção bacteriana.	Opaco, verde-amarelado. Pouca viscosidade. Leucócitos: 10.000 a 200.000 Neutrófilos: mais de 90% Baixo nível de glicose. Cultura positiva, organismos Gram-positivos.
IV.          Provocados pela formação de cristais	Gota. Pseudogota.	Opaco ou leitoso. Pouca viscosidade. Leucócitos: até 50.000 Neutrófilos: menos de 90% Baixos níveis de glicose. Ácido úrico elevado. Presença de cristais.
V.            Hemorrágicos	Traumatismo. Deficiências de coagulação.	Opaco, vermelho. Pouca viscosidade. Leucócitos: menos de 5.000 Neutrófilos: menos de 50% Glicose normal Presença de hemácias.

BIOQUÍMICA

·         Dosagem da glicose – quando seus valores são muito baixos há indício de distúrbios inflamatórios ou bacterianos.

ü  Deve-se colher simultaneamente amostras de sangue e de líquido sinovial, de preferência em jejum de oito horas

Ø  O nível normal da glicose no líquido sinovial não deve ser inferior ao sangue em mais de 10 mg por dl.

·         Lactato: diferenciação entre artrite inflamatória e bacteriana.

ü  Se estiverem abaixo de 7,5 mmol por litro – 98% de que não se trate de artrite séptica.

ü  Se estiverem acima desse valor – grande probabilidade de artrite bacteriana, mas também é possível a ocorrência de artrite reumatóide.

·         Proteínas: normal é inferior a 3 g/dl.

·         Elevado: distúrbios inflamatórios e hemorrágicos.

·         Ácido úrico: confirmação de diagnóstico.

MICROGIOLOGIA

·         Identificar os organismos causadores das infecções bacterianas – coloração de Gram e cultura – em todas as amostras.

SOROLOGIA

·         Artrite reumatóide e lúpus eritematoso: forte inflamação articular – demonstração da presença de auto-anticorpos específicos no soro do paciente.

·         Determinar os níveis de complemento – diagnosticar se artrite é imunológica ou não.

LÍQUIDOS SEROSOS

·         As cavidades fechadas do organismo são revestidas por duas membranas serosas – uma que reveste as paredes da cavidade (parietal) e outra que cobre os órgãos do interior da cavidade (visceral).

·         Seroso: líquido situado entre as membranas – lubrificante – já que elas entram em contato o tempo todo durante o movimento – pequena quantidade de líquido, pois é tudo proporcional!

FORMAÇÃO

·         Como ultrafiltrados do plasma.

·         Produção e reabsorção estão sujeitas a pressões hidrostáticas e coloidais (oncóticas) exercidas pelos capilares que irrigam as cavidades.

Ø  A maior pressão hidrostática nos capilares sistêmicos do lado parietal favorece a produção de líquido através da membrana parietal e sua reabsorção através da membrana visceral.

COLHEITA

·         Por aspiração com agulha nas respectivas cavidades.

Ø  Toracocentese – PLEURAL

Ø  Pericardiocentese – PERICARDIAL

Ø  Paracentese – ASCITE (Peritonial)

·         Quantidade colhida é grande.

CONTAGEM CELULAR

Ø  Contagem celular: uma amostra com anticoagulante.

Ø  Cultura: tubo estéril.

Ø  Análises bioquímicas: amostra heparinizada.

OBS: Colher amostra não heparinizada para observação de coagulação espontânea.

TRANSUDATOS E EXSUDATOS

·         Transudatos são resultantes de um processo mecânico.

Ø  Distúrbio sistêmico, rompendo o equilíbrio entre filtração e absorção – como alterações na pressão hidrostática criadas pela insuficiência cardíaca congestiva ou síndrome nefrótica.

·         Exudatos provêm de um processo inflamatório.

Ø  Comprometem diretamente as membranas de determinada cavidade, inclusive infecções e neoplasias.

OBS: Para distinguir deve-se levar em conta a aparência, quantidade total de proteínas, desidrogenase láctica, contagem celular e coagulação espontânea.

ü  Entre os exames de rotina, se classifica, se faz contagem celular (Neubauer) e diferencial (esfregaços) e se há células estranhas se encaminha para o patologista.

LÍQUIDO PLEURAL

·         Acúmulo anormal de líquido nas situações em que a pressão hidrostática capilar, a pressão coloidal, a permeabilidade e a drenagem linfática são afetadas.

Ø  Insuficiência cardíaca congestiva e a hipoalbuminemia são distúrbios sistêmicos cujo resultado culmina na produção de transudato.

Ø  Pneumonia e carcinoma provocam drenagem localizada com derrames exsudatos.

APARÊNCIA

·         Pleurais normais e transudatos: transparentes e amarelos claros.

·         Turvação: presença de leucócitos e indicativo de infecção bacteriana, tuberculose ou distúrbio imunológico, como artrite reumatóide.

·         Sangue: hemotórax, lesão da membrana ou aspiração traumática.

·         Leitoso: presença de material quiloso proveniente de vazamento do ducto torácico ou de material pseudoquiloso produzido em quadros inflamatórios crônicos. – Para distinguir os dois materiais, mistura-se com éter: o material quiloso será extraído pelo éter, deixando uma camada transparente. – A coloração com Sudan III será positiva para o quiloso.

TESTES HEMATOLÓGICOS

·         Contagem de leucócitos e contagem diferencial.

·         Elevado: superior a 1000 células/µl.

Ø  Derrames tuberculosos: contagem moderadamente elevadas – predominância de linfócitos e presença de plasmócitos.

Ø  Infecções bacterianas: contagem alta – predominância de neutrófilos.

Ø  Derrames neoplásicos: alta contagem de linfócitos.

Ø  Inflamações não-bacterianas: células mesoteliais provenientes das membranas pleurais, inclusive reativas – contagem elevada. (raramente vistas na tuberculose e nas infecções bacterianas)

Ø  Derrames hemorrágicos: macrófagos com material fagocitado.

Ø  Lupus eritematoso sistêmico: grande número e neutrófilos e células típicas.

ANÁLISES BIOQUÍMICAS

·         Análises mais freqüentes: glicose, pH e amilase.

ü  Inflamações tuberculosas e reumatóides: baixos níveis de glicose.

ü  Casos de pneumonia com necessidade de intubação e uso de antibióticos: pH inferior a 7,2.

ü  Neoplasias: pH acima de 7,4.

ü  Ruptura esofágica: pH 6,0.

ü  Lesão pancreática: amilase elevada.

ANÁLISES SOROLÓGICAS

·         Distinguir derrames de origem imunológica e neoplásica de derrames de origem não-inflamatória e não-neoplásica.

Ø  Testes com anticorpos antinucleares, quantificação de imunoglobulinas, componentes do complemento e antígeno carcinoembrionário.

ü  Reações inflamatórias e neoplásicas: níveis elevados de imunoglobulinas e CE ou de complemento reduzido.

v  Aparência normal: transparente, amarelo-claro.

v  Turvação: leucócitos e microrganismos.

v  Sangue: lesão traumática, neoplasias, punção traumática.

v  Leitoso: material quiloso e pseudoquiloso.

v  Sudan III: material quiloso.

v  Neutrófilos: infecção bacteriana.

v  Linfócitos: tuberculose, neoplasia.

v  Glicose normal: relação direta com a glicose sérica.

v  Glicose baixa: tuberculose, inflamação reumatóide, neoplasia.

v  pH baixo: tuberculose, neoplasia, ruptura esofágica.

v  Amilase elevada: pancreatite.

v  ACE: neoplasia.

LÍQUIDO PERICÁRDICO

·         Pequena quantidade – 10 a 50 ml – líquido transparente.

Ø  Derrames ocorrem por alterações na permeabilidade das membranas, infecção, neoplasia ou comprometimento metabólico .

ü  Nos distúrbios metabólicos, o líquido é transparente.

Ø  Infecção ou neoplasia: turvação.

Ø  Sistema linfático está comprometido: leitoso.

Ø  Lesão da membrana é causada por tuberculose e tumores: com filamentos sanguíneos.

Ø  Contagem de leucócitos maior que 1000 células/µl: infecção.

Ø  Neutrófilos: endocardite bacteriana.

Ø  Glicose baixa: infecção bacteriana e neoplasia.

OBS: não se faz GRAM e culturas.

v  Aparência normal: transparente, amarelo-claro.

v  Turvação: infecção, neoplasia.

v  Sangue: tuberculose, tumor, punção cardíaca.

v  Leitoso: drenagem linfática.

v  Neutrófilos: endocardite bacteriana.

v  Glicose baixa: infecção bacteriana, neoplasia.

v  ACE: neoplasia.

LÍQUIDO DE ASCITE – PERITONEAL

·         Transudados e exsudatos – se introduz solução salina normal para atenuar como lavagem na detecção de lesões que ainda não tenham ocasionado o acúmulo de líquido.

·         O normal é transparente e amarelo-claro.

·         Exsudatos são turvos nas infecções bacterianas ou fúngicas – verdes quando há derrame biliar (provas para detecção da bilirrubina).

·         Material quiloso e pseudoquiloso.

·         Exame celular contendo: macrófago fagocitando gordura.

·         Contagem normal de hemácias: abaixo de 100.000/µl.

ü  Elevada: traumatismo hemorrágico.

ü  Sanguinolento a olho nu: não necessita contar.

·         Contagem normal de leucócitos: inferior a 300/µl.

ü  Aumenta: peritonite bacteriana e cirrose.

·         Contagem absoluta de granulócitos: acima de 250/µl³ - infecção.

Ø  Dosagem de ACE e níveis do antígeno CA 125 são importantes em neoplasias.

o   Presença do CA 125 e ACE negativo: indica que a origem da neoplasia está nos ovários, nas trompas ou no endométrio.

·         Análise bioquímica: dosagem de glicose, amilase e fosfatase alcalina.

Ø  Peritonite tuberculosa e neoplasias: níveis de glicose inferiores aos séricos.

Ø  Amilase: verificar casos de pancreatite e está elevada nas perfurações gastrintestinais.

Ø  Perfuração intestinal: nível elevado de fosfatase alcalina.

ü  Determinação do nitrogênio uréico e de creatinina quando há suspeita de rompimento da bexiga ou da punção acidental da mesma  durante a paracentese.

v  Aparência normal: transparente, amarelo-claro.

v  Turvação: peritonite, cirrose.

v  Sangue: traumatismo.

v  Leitoso: material quiloso ou pseudoquiloso.

v  Verde: bile.

v  Neutrófilos: peritonite.

v  Glicose baixa: peritonite tuberculosa, neoplasia.

v  Amilase elevada: pancreatite, perfuração gastrintestinal.

v  Fosfatase alcalina elevada: perfuração intestinal.

v  Uréia ou creatinina elevada: ruptura da bexiga.

v  ACE e CA 125: neoplasia.